Inschrijfformulier

Persoonlijke gegevens

Geslacht
 
Voornamen  
Voorletters  
Tussenvoegsels 
Achternaam  
Straatnaam  
Huisnummer  
Postcode  
Woonplaats  
Land  
Telefoon  
Mobiel 
Email  
Vereniging 
KNWV lidmaatschap no. 
Geboortedag  
Geboortemaand  
Geboortejaar  

Machtiging en definitieve inschrijving

Type rekening 
 
Contributie af te schrijven van bank / girorekening  
Naam rekeninghouder 
Plaats rekeninghouder 
Soort lidmaatschap 
 
 
Hierbij machtig ik Optimist Club Nederland tot incasso van de verschuldigde contributie.
  

Informatie

Indien de op dit formulier ingeschreven deelnemer(s) de leeftijd van 18 jaar niet hebben bereikt, dient de inschrijving te geschieden met toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger(s).

Het OCN lidmaatschap loopt per jaar,  van 1 januari tot 31 december. Opzeggen is alleen mogelijk vóór 1 december, door een email te sturen naar de penningmeester, zie contactgevens hieronder.

Penningmeester Optimist Club Nederland
Sipke Schuurmans
Maalderij 7
2353 NT  Leiderdorp
E: penningmeester@optimist.nl

 

 

anale porno dutch